«فرم اطلاعاتی استعدادیابی، ظرفیت‌شناسی و تربیت نخبگانی»

مشخصات فردی:

نام:

نام خانوادگی:

نام پدر:

شماره شناسنامه:

تاریخ تولد : (روز - ماه- سال)

محل تولد:

محل صدور:

دین:

مذهب:

	جنسیت:
زن	زن
مرد	مرد

کد ملی:

وضعیت نظام وظیفه:

سوابق ایثارگری:

	وضعیت تاهل:
مجرد	مجرد
متاهل	متاهل

	تحصیلات:
کارشناسی	کارشناسی
کارشناسی ارشد	کارشناسی ارشد
دکترا	دکترا
پست دکترا	پست دکترا
حوزوی	حوزوی

	مشغول به تحصیل:
بلی	بلی
خیر	خیر

دانشگاه محل تحصیل (کارشناسی):

معدل (دوره کارشناسی):

دانشگاه محل تحصیل (کارشناسی ارشد):

معدل (دوره کارشناسی ارشد):

دانشگاه محل تحصیل (دکترا):

معدل (دوره دکترا):

	مرتبه علمی:
استاد تمام	استاد تمام
دانشیار	دانشیار
استادیار	استادیار
مربی	مربی

میزان آشنایی با زبان‌های خارجی:

اهم سوابق اجرایی و مدیریتی و عضویت:

قبلی:

نام دستگاه	عنوان مسئولیت	استان	شهر	تاریخ شروع	تاریخ پایان	تلفن محل کار
1	2	3	4	5	6	7

فعلی:

نام دستگاه	عنوان مسئولیت	استان	شهر	تاریخ شروع	تاریخ پایان	تلفن محل کار
1	2	3	4	5	6	7

همکاری با مراکز علمی و پژوهشی، اندیشکده‌ها و گروه‌های تخصصی

نام دانشگاه یا مؤسسه	عنوان مرکز، اندیشکده یا کارگروه	عنوان مسئولیت	تاریخ شروع
1	2	3	4

مهم‌ترین اقدامات و فعالیت-های علمی و پژوهشی با رویکرد حل‌المسائلی (چهار سال اخیر):

الف) کتب و مقالات علمی

عنوان کتاب/مقاله	نوع نقش	محل انتشار	سال انتشار
عنوان کتاب/مقاله	نوع نقش	محل انتشار	سال انتشار

ب) پروژه‌های تحقیقاتی کلان و بخشی

عنوان پروژه	تاریخ شروع	تاریخ پایان	کارفرما	نوع همکاری	اقدام برجسته
1	2	3	4	5	6

ج-کنفراس‌ها، سمینارها و نشست‌های علمی:

عنوان برنامه	محل انتشار یا ارائه	تاریخ	سازمان پشتیبان	اقدام برجسته
1	2	3	4	5

د- سوابق تدریس:

نام دانشگاه یا موسسه	عنوان درس	سال و تعداد واحدهای تدریس
1	2	4

ه- سابقه شرکت در دوره‌های آموزشی :

نام دانشگاه یا موسسه آموزشی ذیربط	عنوان دوره	شروع دوره	پایان دوره	مدت زمان دوره
1	2	3	4	5

و) افتخارات و جوایز علمی و فرهنگی و اجتماعی:

موضوع	محل و مقام تشویق کننده	تاریخ
1	2	3

شرح مختصری از زمینه‌های علاقه‌مندی‌ و توانمندی‌های اجرایی خود را مرقوم فرمایید:

چنانچه مدرس حق‌التدریس بوده و یا فعالیت آموزشی دیگری دارید، ذکر نمایید:

آدرس و تلفن محل کار فعلی:

تلفن همراه:

آدرس پست الکترونیک:

نام و نام خانوادگی دو نفر از دوستان خود را که امکان معرفی بیشتر شما را دارند به همراه تلفن و آدرس درج نمایید:

تاریخ ثبت اطلاعات:

امضا:

Sign above

فایل رزومه

One file only.
80 مگابایت limit.
Allowed types: gif jpg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip.

عکس

One file only.
80 مگابایت limit.
Allowed types: gif jpg png.

CAPTCHA

لطفا به این سوال برای جلوگیری از ارسال اسپم پاسخ دهید.